なぜ保険会社があなたの医療をコントロールするのか

: By メリーランド大学ボルティモア郡クリスティーフォードチャピン

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リンドン・B・ジョンソン大統領はメディケア・ビルに署名します。ハリー・S・トルーマン大統領は彼の隣に座っています。 LBJ図書館

それは再びその年の時です。手ごろな価格のケア法の州の健康取引所に参加している保険会社は、価格が上昇する劇的にこの秋。

保険料が危機に陥るだけでは不十分であれば、研究者は健康管理の質の欠如を強調している不要なテストと手順患者の害を引き起こすもの、分離されたまたは断片化したケアによって育った医療的なミスサービス配分の格差.

批評家はACAの欠点を強調しているが、コストと品質の問題は米国の医療制度を長く悩ませている。私の研究が示しているように、保険会社は医療の財政と管理の両面でシステムの中心にあるため、これらの問題があります。

このシステムに欠陥がある場合、どのようにして最初にそれに固執しましたか？

回答：組織された医師。

私の本で説明しているように、アメリカの健康を確保する：企業の健康管理システムの公共の創造「1930sから1960sまで、医師のための最前線の専門組織であるアメリカ医師会は、保険会社モデルの導入において主導的役割を果たしました。

健康保険会社の前には何があったのですか？

1900と1940の間で、患者は「プリペイド医師グループ」または「プリペイドドクターグループ」に集まった。

プリペイドグループは、医師が自分の保険会社として行動したため、安価な医療を提供していました。患者は、保険会社ではなく、グループに直接月額料金を支払った。医師は、サービスを過剰供給した場合（今日のように）、またはサービスを提供した場合、財政的地位を損なう。不要なテストと手続きを注文すると、グループのリソースがなくなり、四半期ごとの利益に結びついた医師の給料に悪影響を及ぼしました。しかし、患者が自分のケアに不満を抱いていれば、そのグループは支払う患者を失うことになりました。

プリペイドグループは、今日の医療グループの実践とは異なり、様々な専門分野の医師で構成されていました。そのため、GPは他の一般開業医とだけでなく、外科医、産科医、眼科医と一緒に作業しました。毎日の終わりに、グループの医師はお互いに会い、厄介な症例について相談しました。したがって、慢性的に病気の患者およびいくつかの病状または診断が困難な病気の患者は、ワンストップで医療を受けました。

トルーマン大統領が失敗した1948を含む多くの医療改革者ユニバーサルケアの提案プリペイドグループの周辺で医療経済を発展させたいと考えていました。プログレッシブは、連邦政府が前払いした団体に資金を提供することによって、人口全体に包括的なケアを効率的に提供できると信じていた。

なぜAMAはプリペイドドクターグループに反対したのですか？

前払いされた医師グループが人気を集めたので、AMAは注意を払い、それらと戦うために組織化を開始した。

AMAのリーダーそれを恐れていた自己保険性の高い複数の専門分野のグループは、最終的には医療ケア企業に進化するであろう。彼らは、この「法医学」が医師を官僚的な階層構造の単なる歯車にすることを恐れていた。

そこで、AMA関係者は、プリペイドグループへの加入を検討している医師たちを脅迫した。 AMAのメンバーは、病院や州のライセンス掲示板で重要な役割を果たしていたため、警告に耳を傾けなかった開業医は、通常、特典や医療ライセンスを認めた病院を失いました。これらの措置は、既存の前払いグループを大幅に弱体化させ、医師が新しいものを確立することを妨げた。

しかし、AMAは政府の医療への関与にも積極的に反対した。 AMAの指導者たちは、彼らが前払いされた医師グループを破って大成功を収めていた一方で、彼らが医療を組織化しようとする私的な試みを続けば、政府職員は医療経済を管理することになると認識した。実際、1930や1940全体では、進歩的な政策立案者にとって健康管理改革が一般的な目標でした。

保険会社のモデルの誕生

政府の医療改革と戦うための手段として民間セクターを構築するために、AMAのリーダーは保険会社のモデルを設計した。

AMAの指導者は、医師が患者に保険をかけられるのではなく、保険会社だけが医療保険を提供することを許可されると判断した。

1930の期間中、保険会社は生命保険契約を売却し、従業員年金を提供するために企業と協力しました。保険会社のエグゼクティブはヘルスケア分野への参入に関心がありませんでした。しかし、彼らは医師が国有化された医学を敗北させるのを助けるために、AMA計画と一緒に行くことにしばしば同意した。

AMAの関係者は、いくつかのルールを導入することによって企業と医薬品を分離することができると考えていた。第一に、保険会社は複数の専門医師グループの資金調達から禁じられていた。 AMAの関係者は、医師が個別に、または専門分野のパートナーシップを練習することを主張していた。第二に、AMAは、定められた給与または患者一人当たりの料金の使用を禁止した。代わりに、保険会社は、提供したサービスごとに医師に支払うことを要求しました（利用料金の支払い）。最後に、AMAは、保険会社が医師の仕事を監督することを禁じました。医師の指導者は、これらの取決めが利益と自主性を保護すると結論付けた。

残念なことに、保険会社のモデルは、数多くの専門分野にわたって細分化し、医師と病院に財源を考慮せずに練習するよう促しました。病院や医師が被保険者のために不必要な検査や検査を注文することを防ぐための法案の立場が遠い企業では、ほとんどありませんでした。保険を受けた多くの患者が過剰な医療サービスを受けた。医学的に不要な虫垂切除などの無償手術は、1950によって国家危機になり、病院の入院率は、最も革新的な技術でさえ求められたものをはるかに超えました。

メディケアは保険会社のモデルを採用

1940の上から、国の医療制度は、不完全な保険会社モデルを着実に発展させました。当初はお互いに不安でしたが、医師と保険会社は保険会社の取り決めを強化し、広げるために協力しました。彼らは、連邦政府が保健医療に介入する必要がないことを証明するために行った。そして、彼らのガンビットは働いた。医師と保険会社は、トルーマン大統領とアイゼンハワー大統領の下で医療を改革しようとする試みを打ち負かした。

連邦政治家が最終的に1965でメディケアを通じて医療に介入したとき、保険会社のモデルは何十年にもわたって発展していました。政府機関は民間経済の組織能力に単純に合致できませんでした。だから、慎重に、メディケアの背後にある医療改革者と進歩的な政治家は、保険会社モデルの周りの高齢者のために、政府が資金を提供する医療政策のプログラムを作りました。メディケアの建築家はまた、保険会社をプログラム管理者として任命し、連邦政府と病院と医師の間の仲介機関としての役割を果たしました。

メディケアが保険会社のモデルを採用したことは、米国保健医療の完全な支配を意味しました。

予想通り、医療保険の価格は急騰した。メディケアが通過する前でさえ、政治家、ジャーナリスト、学者は、医療費の上昇について何をすべきか議論していました。その後、メディケアは何百万人もの新しい高齢者や病気の患者をシステムに導いた。その結果、1966から1973、ヘルスケア支出は約12％増加した毎年。今日、米国の医療費は世界で最も高く、 18パーセント国民の国内総生産（GDP）

価格を管理するために、保険会社は何十年にもわたって徐々にコスト抑制策を実施してきた。これらの措置により、医師は保険会社に行動を報告し、医療サービスや手続きを行うための保険者の許可を得ることが求められています。

かつては医師の仕事を監督することから禁じられていた保険会社は、保険の過剰供給を引き起こした支払いインセンティブを打ち消すために無駄な努力をして医師の肩を覗いてマネージャーとして行動します。

保険会社はACAでの地位を維持しています

保険会社のモデルの欠陥がより明らかになったが、システムの改革は非常に困難であることが判明した。手頃な価格のケア法を見てください。

ACAプランナーは、提案することによって保険会社のモデルを弱体化しようとした公開オプション - 公的機関が政策価格を抑えるために補助金を交付しながら、寛大な恩恵でデックアウトできる政府管理の保険。この戦略は、競技者最終的には既存の民間部門のカバレッジを破壊する。敵対者、 AMAを含む政府の保健医療買収への一歩とみている。激しい政治的な戦いの中で、公共の選択肢はなくなり、ACAは保険会社モデルの周りに建設されました。

したがって、ACAの通過以来、プレミアム価格は引き続き上昇し、控除が増加した。保険会社は、医師の数彼らのネットワーク内の病院に提供します。同時に、研究者は質問するヘルスケアの質 & サービス格差.