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プラトン 頭痛の治療法 関与：
ある葉がありましたが、治療に合う魅力がありました。 そして、その適用の瞬間に魅力を発した場合、その治療法は完全にうまくいきました。 しかし、魅力がなければ、葉には効果がありませんでした。
プラトンの「魅力」をプラセボと呼びます。 プラセボは何千年も前から存在しており、医学の歴史の中で最も広く研究されている治療法です。 あなたの医者があなたが服用している薬が効くことが証明されたとあなたに言うたびに、彼らはそれが効いたことを意味します プラセボよりもうまく機能することが証明されました。 効果があることが「証明された」治療に向けられるすべての税金または保険金は、プラセボよりも優れている（と思われる）ため、効果があることが証明されています。
それらの重要性にもかかわらず、医師は患者を助けるためにプラセボを使用することを許可されておらず（少なくとも公式には）、臨床試験でまだプラセボが必要かどうかについての議論があります。 それでも、プラセボの科学は、私たちの見解が実際のプラセボに対する偏見と臨床試験におけるプラセボ対照の特権的な立場を変えるべきであるが、変えてはならないところまで進化しました。
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このプラセボの歴史のホイッスルストップツアーでは、どのような進歩があったかを示し、プラセボの知識が近い将来どこに行くのかを提案します。
楽しい祈りから楽しい治療まで
「プラセボ」という言葉は、医学で使用されているように、聖ヒエロニムスによる9世紀の聖書のラテン語への翻訳で紹介されました。 詩篇114のXNUMX節は次のようになりました。 regionevivorumのプラセボドミノ。 「プラセボ」は「私は喜ぶ」という意味であり、その時の詩は「私は生ける国で主を喜ばせる」でした。
歴史家は彼の翻訳が完全に正しくないことを指摘することに熱心です。 ヘブライ語の音訳は iset'halekh liphnay Adonai b'artzot hakhayim、それは「私は生ける国で主の前を歩く」という意味です。 歴史家はあまり大騒ぎしていないと思います。なぜ主は喜ばない人と一緒に歩きたいと思うのでしょうか。 それでも、どのプラセボについての議論 「本当に」は続く.
当時、そして今日でも、追悼家族は葬式に出席した人々にごちそうを提供しました。 自由なごちそう、遠い親戚、そして-これが重要なポイントです-親戚のふりをした人々は、食べ物を手に入れるためだけに、葬式の歌「プラセボ」に出席しました。 この欺瞞的な慣行は 書くチョーサー、「フラッターは悪魔の牧師であり、常にプラセボを歌っています。」
チョーサーはまた、商人の物語の登場人物のXNUMX人であるプラセボに名前を付けました。 物語の主人公はジャヌアリーです。 ジャヌアリーは、メイと呼ばれる若い女性とのレクリエーションセックスを望んでいた裕福な老騎士でした。 彼の欲望を正当化するために、彼は彼女と結婚することを考えています。 決定を下す前に、彼はXNUMX人の友人であるプラセボとジャスティニウスに相談します。
プラセボは騎士に支持を得ることに熱心であり、XNUMX月と結婚するジャヌアリーの計画を承認します。 ジャスティニウスは、妻を選ぶ際に美徳と注意を説いたセネカとカトを引用して、より慎重です。
それらの両方を聞いた後、ジャヌアリーはジャスティニウスにセネカについて気にしないと言います：彼はXNUMX月と結婚します。 ジャヌアリーは盲目であり、メイが彼をだましているのを捕まえないので、ここでも欺瞞のテーマが生じます。
18世紀、「プラセボ」という用語は、医師を表すために使用されたときに医療分野に移行しました。 彼の1763年の本の中で、ピアス博士は彼の友人、ベッドで病気だった女性への訪問について説明しています。 彼が見つける 「博士。 ベッドサイドに座っているプラセボ」.
プラセボ博士は印象的な長い巻き毛をしていて、ファッショナブルで、患者のベッドサイドで慎重に薬を準備しました。 ピアス博士が彼の友人に彼女がどのようにやっているのか尋ねると、彼女は答えます。 ピアスは、プラセボ博士が持っていたプラスの効果は、実際の滴の内容ではなく、彼の素晴らしいベッドサイドマナーによるものであったことを示唆しているようです。
最終的に、「プラセボ」という言葉が治療を説明するために使用され始めました。 スコットランドの産科医ウイリアム・スメリー（1752年）は私が知っている最初の人です 「プラセボ」という用語を使用して医療を説明する。 彼は次のように書いています。「彼女がしばらくの間取るかもしれない、時間を惑わして彼女の想像力を喜ばせるために、いくつかの無実のプラセムスを処方することは便利でしょう」。 （「プラセムス」は「プラセボ」という言葉の別の形です。）
臨床試験中のプラセボ
プラセボは、18世紀の臨床試験で、いわゆる偽治療をデバンキングするために最初に使用されました。 当時のいわゆる「非偽医療」治療には、東洋のヤギの腸からの未消化の物質の瀉血と患者への給餌が含まれていたため、これは逆説的です。 これらは非常に効果的であると考えられたため、試験は必要ありませんでした。
プラセボ対照が使用された場所を私が知っている最も初期の例は、「パーキンストラクター」の試験です。 18世紀後半、エリシャパーキンスと呼ばれるアメリカ人医師が、彼が言うところの病原性の「電気」流体を体から遠ざけるように導いたと主張するXNUMX本の金属棒を開発しました。
彼は1796年に彼の装置のために合衆国憲法の下で発行された最初の医療特許を受け取りました。トラクターは非常に人気があり、 ジョージワシントンはセットを買ったと言われています.
彼らは1799年に英国に到着し、バースで人気を博しました。バースは、そのためにすでに癒しのハブでした。 ローマ時代から使用されてきた天然ミネラルウォーターとそれに関連するスパ。 しかし、ジョン・ヘイガース博士は、トラクターは二段ベッドだと考え、 トライアルでそれらの効果をテストする。 これを行うために、ヘイガースはパーキンスの金属製トラクターと同じように塗装された木製のトラクターを作りました。 しかし、木でできていたため、電気を通すことができませんでした。
一連のXNUMX人の患者（XNUMX人は本物のトラクターで治療され、XNUMX人は偽のトラクターで治療された）では、「プラセボ」トラクターが本物のトラクターと同様に機能しました。 ヘイガースは、トラクターは機能しなかったと結論付けました。 興味深いことに、この試験では、トラクターが人々に利益をもたらさなかっただけでなく、電気を介して利益を生み出さなかったことが示されました。 ヘイガース自身は、偽のトラクターが非常にうまく機能したことを認めました。 彼はこれを信仰に帰した。
プラセボ対照の他の初期の例では、パンの丸薬と比較したホメオパシー錠剤の効果をテストしました。 これらの初期の試験のXNUMXつは、何もしない方が両方よりも優れていることを明らかにしました ホメオパシーと対症療法（標準）医学.
20世紀半ばまでに、プラセボ対照試験は、ヘンリー・ノウルズ・ビーチャーがプラセボの強力さを推定した「系統的レビュー」の最も初期の例のXNUMXつを生み出すのに十分なほど普及しました。 ビーチャーは第二次世界大戦中にアメリカ陸軍に勤務しました。 南イタリアの最前線で働いていたとき、モルヒネの供給が不足していて、ビーチャーは彼を驚かせた何かを見たと伝えられています。 看護師は、手術前に負傷した兵士にモルヒネの代わりに塩水を注射しました。 兵士はそれが本物のモルヒネだと思い、痛みを感じていなかったようです。
戦後、ビーチャーは、痛みや他の多くの病気の治療に関する15件のプラセボ対照試験をレビューしました。 研究には1,082人の参加者があり、全体として、患者の症状の35％がプラセボのみで軽減されたことがわかりました。 1955年に、彼は彼の有名な記事で彼の研究を発表しました 強力なプラセボ.
1990sで、 研究者たちはビーチャーの見積もりに疑問を呈した、プラセボを服用した後に良くなった人々は、プラセボを服用していなくても回復した可能性があるという事実に基づいています。 哲学では-プラセボが治癒を引き起こしたという誤った推論は、 ポスト・ホーク・プロッター・ホック （後、したがって）誤謬。
プラセボが本当に人々を良くするかどうかをテストするために、プラセボを服用している人とまったく治療を受けていない人を比較する必要があります。 デンマークの医学研究者AsbjørnHróbjartssonとPeterGøtzscheはまさにそれを行いました。 彼らは、積極的治療、プラセボ対照、および未治療群を含むXNUMXつの武装試験を検討しました。 次に、彼らはプラセボが何もしないよりも優れているかどうかを確認しました。 彼らは、バイアスのアーティファクトである可能性があると彼らが言った小さなプラセボ効果を発見しました。 彼らは、「プラセボが一般に強力な臨床効果を有するという証拠はほとんどない」と結論付け、その結果を プラセボは無力ですか？、ビーチャーの論文のタイトルと直接対照的でした。
しかし、HróbjartssonとGøtzscheはBeecherの間違いを訂正し、独自のXNUMXつを紹介しただけでした。 彼らは、あらゆる状態の試験でプラセボとしてラベル付けされたものをすべて含めました。 リンゴとオレンジのそのような比較は合法ではありません。 あらゆる状態に対する治療の効果を調べ、平均的な効果がわずかであることがわかった場合、治療が効果的でなかったと結論付けることはできませんでした。 私 系統的レビューでこのエラーを明らかにした、そして今では、いくつかの治療法がすべてではなくいくつかのことに効果的であるように、いくつかのプラセボはいくつかのこと、特に痛みに効果的であることが広く受け入れられています。
プラセボ手術
最近、プラセボ対照手術試験が使用されています。 おそらくこれらの中で最も有名なものの中で、アメリカの外科医ブルース・モーズリーは、最高の薬でさえも効かなかったほどひどい膝の痛みを持った180人の患者を発見しました。 彼が与えた それらの半分は本物の関節鏡検査であり、残りの半分はプラセボ関節鏡検査です.
プラセボ関節鏡検査グループの患者は麻酔薬を投与され、膝に小さな切開が行われましたが、関節鏡、損傷した軟骨の修復、および骨の緩い断片の除去はありませんでした。
患者がどのグループに属しているかを知らないようにするために、医師と看護師は、プラセボ手順を実行している場合でも、実際の手順について話し合いました。
偽の手術は「本物の」手術と同様に機能しました。 50以上のプラセボ対照手術試験のレビューでは、半分以上の試験でプラセボ手術が実際の手術と同じくらい優れていることがわかりました。
プラセボ膝の手術は本物と同じように機能します。 Samrith Na Lumpoon / Shutterstock
正直なプラセボ
プラセボは、患者がそれが「本物の」治療であると信じていなくても機能します。
私が知っている非盲検プラセボ（患者が知っているプラセボはプラセボ）の最初の研究では、リーパークとウノコビという名前のXNUMX人のボルチモア医師がいます 15人の神経症患者に非盲検プラセボを投与。 彼らは患者にプラセボピルを提示し、「あなたのような状態の多くの人々は、時にはシュガーピルと呼ばれるものによって助けられてきました。いわゆるシュガーピルもあなたを助けるかもしれないと感じています。」
患者はプラセボを服用し、プラセボであることを知っていたにもかかわらず、多くの患者はプラセボを服用した後に良くなりました。 しかし、患者は神経症で少し妄想的だったので、医者を信じていませんでした。 プラセボが彼らを良くした後、彼らは医者が嘘をついたと思い、実際に彼らに本物の薬を与えました。
最近になって、 いくつかのより質の高い研究により、非盲検プラセボが機能することが確認されています。 これらの「正直な」プラセボは、患者が医師との遭遇に対して条件付きの反応を示すため、機能する可能性があります。 クモ恐怖症の体がクモに有毒でないと知っていても否定的に反応するのと同じように、医者が砂糖の錠剤を与えていることを知っていても、誰かが医者からの治療に肯定的に反応することができます。
プラセボがどのように機能するかを学んだ歴史
プラセボメカニズムの内部薬理学を調査する初期の研究は、JonLevineとNewtonGordonの1978年です。 51人の患者の研究 抜歯した臼歯に影響を与えた人。 51人の患者全員が外科的処置のためにメピバカインと呼ばれる鎮痛剤を投与されていました。 次に、手術のXNUMX時間後とXNUMX時間後に、患者にモルヒネ、プラセボ、またはナロキソンのいずれかを投与しました。 患者はどちらを受け取ったかを知りませんでした。
ナロキソンはオピオイド拮抗薬です。つまり、モルヒネやエンドルフィンなどの薬がその効果を発揮するのを防ぎます。 それは文字通り細胞受容体をブロックするので、モルヒネ（またはエンドルフィン）がそれらの受容体にドッキングするのを防ぎます。 モルヒネの過剰摂取を治療するために使用されます。
研究者らは、ナロキソンがプラセボの鎮痛効果をブロックすることを発見しました。 これは、プラセボが鎮痛性エンドルフィンの放出を引き起こすことを示しています。 それ以来、多くの実験でこれらの結果が確認されています。 他の何百人もが プラセボ治療は脳と体に影響を与えます いくつかの方法で。
プラセボが機能すると考えられている主なメカニズムは、期待と条件付けです。
1999年に発表された条件付けと期待のメカニズムに関する包括的な研究では、マルティナ・アマンツィオとファブリツィオ・ベネデッティ 229人の参加者を12のグループに分けました。 グループにはさまざまな薬が与えられ、さまざまな方法で調整され、さまざまなメッセージが与えられました（高いまたは低い期待を誘発するため）。 この研究では、プラセボ効果は期待と条件付けの両方によって引き起こされることがわかりました。
進歩にもかかわらず、一部の研究者は、プラセボがどのように機能するかについて何か不思議なことがあると主張し、私も同意します。 個人的なコミュニケーションの中で、医療人類学者で民族植物学者のダン・モアマンは、私ができるよりもうまく説明しました。
すべてのMRIの人々から、扁桃体の内部で何が起こっているのか、または他のビットが関係している可能性があるのかを確認するのは簡単ですが、扁桃体を動かしたのは、ある程度の作業が必要です。
プラセボ倫理の歴史
臨床診療で受け入れられている見解は、プラセボは欺瞞を必要とするため倫理的ではないというものです。 この見解は、プラセボが機能するために欺瞞を必要としないという証拠をまだ完全には説明していません。
プラセボ対照の倫理の歴史はもっと複雑です。 多くの効果的な治療法があるので、新しい治療法を実績のある治療法と比較することができます。 証明された治療と比較して新しい治療の試験に登録できるのに、なぜ患者は新しい治療とプラセボを比較する試験に登録することに同意するのでしょうか？
そのような試験に参加する医師は、危害を助け、回避するという彼らの倫理的義務に違反している可能性があります。 世界医師会 最初に禁止された 実証済みの治療法が利用可能なプラセボ対照試験。 しかし2010年に、彼らはこの立場を逆転させ、証明された治療法があるとしても、プラセボ対照試験が必要になることがあると述べました。 彼らは、これを行うには「科学的な」理由があると主張しました。
これらのいわゆる科学的理由は、 「アッセイ感度」や「絶対効果量」などのあいまいな（ほとんどの人にとって）概念。 平易な英語では、彼らはXNUMXつの（誤った）主張に要約されます：
彼らは、プラセボ対照しか信頼できないと言っています。 これは過去に真実でした。 歴史的に、瀉血やコカインのような治療法は多くの病気を治療するために使用されましたが、しばしば有害でした。 不安神経症について瀉血とコカインを比較した試験を行ったところ、瀉血はコカインよりも優れていることがわかったとします。 瀉血が効果的であるとは推測できませんでした。プラセボや何もしないよりもひどかった可能性があります。 これらの歴史的なケースでは、これらの治療法をプラセボと比較したほうがよいでしょう。 しかし今、私たちはベンチマークとして使用できる効果的な治療法を持っています。 したがって、不安を治療するための新薬が登場した場合、それを実証済みの効果的な治療法と比較することができます。 新しい治療法が少なくとも古い治療法と同じくらい良いことが証明されれば、それは効果的であると言えます。
彼らは、プラセボ対照のみが一定のベースラインを提供すると言います。 これは、プラセボ治療は「不活性」であり、したがって一定の不変の効果があるという誤った見解に基づいています。 これも間違っています。 潰瘍試験におけるプラセボピルの系統的レビューでは、 プラセボ反応は0％（効果なし）から100％の範囲でした （完全な治療法）。
プラセボ対照試験を支持する議論が疑問視されているので、今や世界医師会がしなければならないことを促す運動があります 別のUターン、元の位置に戻ります。
プラセボはどこですか？
何世紀にもわたって、「プラセボ」という言葉は、欺瞞と人々を喜ばせることと密接に関連していました。 非盲検プラセボに関する最近の研究は、それらが機能するために欺く必要がないことを示しています。 逆に、プラセボの研究は、プラセボが不活性または不変ではなく、現在の世界医師会の立場の根拠が損なわれていることを示しています。 プラセボの最近の歴史は、臨床診療ではより多くのプラセボ治療への道を開き、臨床試験ではより少ない治療への道を開くようです。
著者について
Oxford Empathy ProgramのディレクターJeremy Howickは、 オックスフォード大学
James Lind Library、Ted Kaptchuk、Jeffrey Aronsonの執筆、およびDanMoermanの指導に感謝します。
この記事はから再公開されます 会話 クリエイティブコモンズライセンスの下で 読む 原著.
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